Het menselijke, al te menselijke

Sanneke de Haan is filosoof, onderzoeker, schrijver, docent, en moeder. Deze maand gaat Babel met haar in gesprek over haar werk als filosoof binnen de psychiatrie. We duiken in haar net gepubliceerde boek, Enactive Psychiatry, waarin zij een nieuw model voor de psychiatrie voorstelt vanuit het enactivisme. Dit model stelt een systeembenadering van psychiatrische aandoeningen voor. Om psychiatrische aandoeningen te kunnen begrijpen, moeten we naar de persoon in interactie met zijn of haar omgeving kijken. Sanneke zegt: ‘ Psychiatrie gaat over ervaring, dat is het begin- en eindpunt’. Het enactivisme verbindt die ervaring fundamenteel met het lichaam, met onze interacties met onze omgeving, en onze verhouding tot onszelf en anderen. 

Interview door: Sofia de Valk // Beeld: Sietske Arnoldus

Opnieuw, nog altijd onwennig en stuntelend, voer ik een gesprek via Zoom. Het contactloze, digitale onderwijs is gaandeweg in ons systeem gaan zitten, maar een intiem gesprek met een onbekende voelt als een nog grotere stap naar vervreemding. Al helemaal in het geval van dit gesprek met Sanneke, dat gaat over ervaring en omgeving. Sanneke heeft humanistiek gestudeerd in Utrecht, en filosofie aan de UU en aan de UvA. Sannekes interesse in fenomenologische filosofen als Heidegger en Merleau-Ponty ontwikkelde zich tot een specialisatie in de fenomenologie binnen de research master Filosofie aan de UvA. Tijdens haar eerste baan in Heidelberg kwam ze te werken op een psychiatrische afdeling voor jongvolwassenen met psychoses. Dat klinkt misschien als een onverwachte setting voor een filosofe, maar voor Sanneke, was dit een plek waar haar filosofische en humanistische interesses juist samenkwamen.

Fenomenologie gaat over systematische verwondering

Fenomenologie, een woord dat velen al moeilijk over de tong vinden rollen en soms als abstract begrip zien, is een filosofische stroming die  ervaring centraal stelt.  ‘Fenomenologie gaat om systematische verwondering, waarbij de menselijke ervaring het uitgangspunt vormt. Zo is ook wetenschap’, vervolgt Sanneke in een soepele redenering; ‘iets dat mensen doen, voortkomend uit hun ervaringen en de ervaringen van anderen, dus ook dít is te zien als menselijke interactie. Een benadering vanuit de fenomenologie maakt wetenschap juist minder abstract’. Hiermee wil Sanneke zeggen dat alles, met name ook onze wetenschap, begint bij onze ervaring. Ons individuele perspectief is hoe dan ook aanwezig.  Sanneke verwijst naar Merleau-Ponty, die veel gebruik maakte van neurologische casestudy’s om vervolgens iets kunnen zeggen over het ‘normale’. Psychiatrische problemen kunnen we zien als uitvergrotingen van onze algemene menselijke ervaringen, en juist de kritische vraag naar waar we de grens willen trekken tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ maakt volgens Sanneke dat de psychiatrie een mooie plek is om filosofische studies ontvankelijk te maken in de praktijk.

Psychiatrie gaat over ervaring, dat is het begin- en eindpunt

Cognitie en chocola maken 

Binnen haar onderzoek verschoof Sanneke’s insteek gaandeweg van de fenomenologie naar het enactivisme. Dit is een stroming die is ontwikkeld als kritiek op de cognitieve benadering van  menselijke cognitie zoals die nog steeds gangbaar is binnen de cognitiewetenschappen en cognitieve neurowetenschappen. Cognitie wordt volgens deze benadering gezien als het proces van informatieverwerking tussen de input van waarnemingen en de gevolgde output van onze handelingen. Het brein is dan waar die interne verwerking van de externe wereld plaatsvindt. Het enactivisme stelt hier een systeembenadering tegenover, waarbij cognitie beter begrepen kan worden als de handeling van een lichamelijk wezen dat in interactie is met zijn omgeving. Daarmee is cognitie een noodzakelijkerwijs lichamelijk en gesitueerd fenomeen. Sanneke houdt het boek The Embodied Mind (1991) voor de camera. In dit werk van Varela, Thompson en Rosch werd de term ‘enactivisme’ voor het eerst geïntroduceerd. De auteurs maken gebruik van inzichten uit de systeembiologie, fenomenologie, dynamische systeemtheorie, en kunstmatige intelligentie. Sanneke schetst beeldend, een uitleg van cognitie vanuit hun theorie: ‘Elk belichaamd, kwetsbaar, levend organisme is afhankelijk van interactie met zijn omgeving voor zijn voortbestaan. Een organisme moet constant binnen zijn omgeving de relevante dingen onderscheiden, zoals wat voedsel is en wat gevaarlijk is. Dit is het ‘doen’ van cognitie, ofwel binnen het enactivisme: sense-making. Daarmee wordt cognitie een lichamelijk ingebed fenomeen dat gesitueerd is’. Het enactivisme biedt dus een totaal ander perspectief op de verhouding tussen cognitie, lichaam en de wereld. Zonder interacties met de omgeving en zonder de ‘sense-making’ van die omgeving, zouden levende, lichamelijke wezens niet kunnen bestaan. Een levend wezen is dus afhankelijk van ervaring. ‘Sense-making is heel fundamenteel en basaal’ zegt Sanneke en ze verwoordt dit meerdere keren met de zin: ‘Sense-making gaat over hoe we chocola maken van onze omgeving; wat is relevant en wat niet.’ Sense-making is dus geen projectie die wij of andere organismen op de wereld plakken, maar een interactie met de omgeving, als voorwaarde om in leven te blijven.

Sense-making is dus geen projectie die wij of andere organismen op de wereld plakken, maar een interactie met de omgeving, als voorwaarde om in leven te blijven.

Vanuit dit enactivistische perspectief op cognitie heeft Sanneke een benadering van psychiatrische aandoeningen ontwikkeld dat ze introduceert in haar boek Enactive Psychiatry (2020). Inzichten uit het enactivisme kunnen ons volgens Sanneke helpen om de relatie en interactie te begrijpen tussen de vele factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan en in stand blijven van psychische problemen. Haar boek biedt een filosofische en solide fundering voor een holistische benadering van de psychiatrie. Het boek is toegankelijk voor zowel psychiaters, psychologen en andere GGZ medewerkers, voor wetenschappers, en ook voor patiënten en naasten; kortom voor iedereen die geïnteresseerd is in de aard en samenkomst van mogelijke oorzaken van psychiatrische aandoeningen. ‘Ik heb filosofisch en neurologisch jargon bewust proberen te vermijden en meer intern filosofische debatten voer ik in de voetnoten’. Op die manier lijkt het boek inderdaad net zo toegankelijk te zijn als de psychiatrie en kennis over psychiatrische aandoeningen zelf zouden moeten zijn. Want die toegankelijkheid ontbreekt helaas nog vaak, vinden we beiden. ‘Er heerst nog altijd een onbekendheid met psychische problemen die mensen beangstigt en die de stigma’s van zulke problemen vergroot’, aldus Sanneke.

Niet weten beangstigt 

‘Er zijn vele verschillende modellen voor het in beeld brengen van psychiatrische aandoeningen, maar één belangrijk onderscheid tussen die modellen is welke factoren als relevant worden gezien voor de psychiatrie’, meent Sanneke. Aan het ene uiterste vinden we het neuroreductionistische model dat psychiatrische problemen herleidt tot stoornissen gelokaliseerd in de hersenen. Dit neuroreductionisme leunt op de eerder genoemde cognitivistische benadering van menselijke cognitie, gezien als verwerkingsproces in de hersenen, waarbij psychische problemen kunnen worden gereduceerd tot ons brein. Denk bijvoorbeeld aan het welbekende boek ‘Wij zijn ons brein’ Dick Schwaab. Met handgebaren legt Sanneke dit cognitivistische systeem uit: ‘er komt een ervaring binnen, deze wordt − goed of verstoord − verwerkt in het hersengebied, en daarop volgt een output van een bepaald gedrag of handeling’.

Aan het andere uiterste van het spectrum vinden we het biopsychosociale model, zoals ontwikkeld door Engel in de jaren ’70. Volgens dit model moeten we psychiatrische aandoeningen begrijpen vanuit het samenspel van biologische, psychologische, en sociale factoren. Bij het ontstaan van psychiatrische aandoeningen kunnen bijvoorbeeld zowel genetische en neuronale processen (‘bio’), als ook iemands overtuigingen (‘psycho’) en sociaal-culturele omgeving (‘socio’) een rol spelen. ‘Het biopsychosociale model is gebruikelijk in de psychiatrie en behoorlijk populair, maar’, bekritiseert Sanneke: ‘de interactie tussen deze drie factoren wordt niet verklaard’. Het mist een goede weergave van hoe de drie verschillende dimensies elkaar kunnen beïnvloeden.

Holisme, dat klinkt vaag en abstract

‘Vanuit een enactivistisch perspectief op de verhouding tussen cognitie, lichaam, en wereld, kunnen we deze interactie wel uitleggen’, aldus Sanneke. Daarnaast legt Sanneke uit dat in het biopsychosociale model maar drie dimensies benadrukt. ‘Dit driedelige model is niet volledig’, zegt Sanneke’. Vanuit het enactivisme heeft Sanneke daarom een vierde dimensie voorgesteld voor haar model: de existentiële dimensie. Deze dimensie gaat over de verhouding die iemand tot zichzelf, de wereld en anderen inneemt.  ‘Als mens hebben we niet alleen ervaringen, maar zijn we ons ook bewust van die ervaringen en kunnen we ons tot onze ervaringen verhouden’, legt Sanneke uit. Zo beschrijft ze het voorbeeld van paniekstoornissen, zoals ik mij ook herinnerde uit haar boek: ‘Iemand met een paniekstoornis heeft regelmatig paniekaanvallen, met hevige reacties als zweten en hartkloppingen, die de angst versterken. Deze aanvallen zijn vaak een verschrikking. Je kan vervolgens angstig worden voor deze paniekaanvallen an sich en die angst maakt vervolgens dat je situaties gaat vermijden, zoals die ene markt waar eerder een aanval plaatsvond. Deze angst voor de angst, en het vermijdingsgedrag, leiden vaak tot meer last dan van de paniekaanvallen zelf. Deze existentiële dimensie van onze ervaringen is,’ Sanneke verwijst terug naar haar eerdere uitspraak, ‘een complexere manier van sense-making,van het ‘chocola maken’, en hangt heel wezenlijk samen met onze sociaal-culturele wereld. Want doordat we ons kunnen verhouden tot wat ons overkomt, heeft de wereld voor ons een rijkere en diepere betekenis, dan alleen een omgeving waarin we moeten overleven’. Het ‘holisme’, waar het biopsychosociale model naar streeft, heeft voor veel mensen een vage connotatie, alsof ‘alles’ belangrijk is. Eigenlijk heb je daar binnen de psychiatrische behandelpraktijk niet veel aan. ‘Dit komt door een gebrek aan een solide theoretisch fundament dat kan uitleggen hoe de verschillende dimensies geïntegreerd kunnen worden’. Zo komt Sanneke tot haar voorstel van een enactivistisch model. ‘Want’, zo betoogt ze: ‘het enactivisme biedt een completer en verbeterd model ten opzichte van het biopsychosociale model, door zowel de integratie tussen de dimensies uit te leggen en daarbij ook de rol van de existentiële dimensie van psychiatrische aandoeningen te betrekken.’

• 

Depressie reflecteert met depressie

De zojuist genoemde existentiële dimensie en de relevantie ervan voor de psychiatrie legt Sanneke haarscherp uit: ‘Onze reflectie op onze ervaringen kan zelf gekleurd worden door een psychiatrische aandoening’. Tijdens een depressie bijvoorbeeld, hebben mensen ook een ‘depressieve reflectie’; je weet heel goed dat de zon schijnt, toch ervaar je de lucht als grijzer dan grijs. Ook bij de behandeling van iemands aandoening kan de existentiële dimensie een rol spelen. De beslissing om wel of geen medicatie te nemen, heeft bijvoorbeeld vaak een existentiële factor, zoals: ‘ik wil niet iemand zijn die anti-depressiva slikt’, of het gebruik van medicatie kan leiden tot zorg of iemand nog wel zichzelf is; dwanghandelingen bij obsessief-compulsieve aandoeningen kunnen zorgen voor wantrouwen van de eigen waarneming of gedachtes. En stigma’s rondom psychische aandoeningen – het idee om raar of gek of zwak te zijn –  kunnen ervoor zorgen dat psychiatrische patiënten zich schamen en daardoor minder snel hulp zoeken. ‘Alleen is daar wel een kantlijn te plaatsen hoor’, zegt Sanneke wanneer ik de woorden ‘machteloosheid om ongeneeslijkheid’ wil toevoegen. ‘Sommige mensen vinden het ook heel fijn een narratief te hebben dat zegt dat er [zich] een niet werkend stofje in hun hersenen bevindt. Daardoor kan een aandoening soms meer erkend en geaccepteerd worden. Dat is per individu verschillend.’

Als mens hebben we niet alleen ervaringen, maar zijn ons ook bewust van deze ervaringen

In ieder geval betoogt Sanneke dat onderzoek laat zien dat één van de belangrijkste factoren die bijdraagt aan stigma’s rondom psychiatrische problematiek, de onbekendheid met psychiatrische aandoeningen is. Een belangrijke motivatie voor het neuroreductionistische model was juist om het stigma van psychiatrische aandoeningen te verkleinen. De hoop was dat het idee van psychiatrische aandoeningen als hersenstoornissen zou leiden tot minder vaagheid en de ziekte van psychiatrische patiënten dezelfde status en rechtvaardiging te geven als patiënten met een gebroken been of maagzweer. ‘Maar zo’n duidelijke fysieke oorzaak ís gewoon niet altijd waarneembaar, en bovendien maakt het hersenenverhaal  een aandoening eerder tot een mysterie, wat juist tot meer argwaan en stigma jegens psychiatrisch patiënten kan leiden’, zegt Sanneke overtuigend. Haar motivatie voor het enactivistische model is dan ook het aantonen dat een psychiatrische aandoening een menselijk voorkomen is, als gevolg van een samenloop van processen in de verschillende, biopsychosociale en existentiële dimensies. Ze luidt terecht: ‘We hebben als mens heel veel kwetsbaarheden, allemaal! Psychische problemen komen heel veel voor, en hun [‘echtheid’] is niet afhankelijk van de vraag of we ze zichtbaar kunnen maken met een fysiologische test.’

• 

Erkenning als begin- en eindpunt

Het voorgestelde enactivistische model gaat zo eigenlijk ook over het erkennen van ervaringen, die al dan niet fysiek aanwijsbaar zijn. ‘Men koestert altijd een hoop in de wetenschap om biomarkers te vinden, om maar niet op het subjectieve van ervaringen te leunen. Maar dat is absurd! Psychiatrie gaat over ervaring, dat is het begin- en eindpunt. Die subjectiviteit moet je kunnen omarmen.’ Sterker nog, Sanneke, – als filosofe bekend met logisch redeneren -, ziet juist binnen de neurowetenschappen hoe de rol van subjectieve ervaringen onvermijdelijk is. Ze geeft het voorbeeld van hersenscans binnen neurowetenschappelijk onderzoek: ‘Ook bij het zoeken naar de hersenactiviteiten die kenmerkend zouden zijn voor een aandoening of fenomeen, gaat het uiteindelijk toch om het koppelen van de subjectieve ervaring aan die ‘objectieve’ waarden’. Objectiviteit zonder subjectiviteit is dus een misvatting volgens Sanneke.

Doortrokken, maar als vissen in het water

Of haar onderzoek in de psychiatrie ethisch of wetenschappelijk gemotiveerd is, is voor Sanneke niet uit elkaar te trekken. ‘Als wetenschapper ben je ook gewoon een persoon. En het mens-zijn is van ethiek doortrokken.’ Ofwel, mensen kunnen niet handelen zonder morele betrokkenheid. Sanneke vervolgt haar redenering haast als een formule: ‘Hieruit volgen onze vragen en onderwerpen voor onderzoek en de methodes die we kiezen. Dus ook wetenschap is doortrokken van ethiek’. Sanneke wil een goed filosofisch verhaal vertellen, maar haar motivatie komt mede voort uit haar overtuiging dat het goed is als dit verhaal wordt verteld. ‘Het beeld van wat psychiatrische aandoeningen zijn en hoe ze veroorzaakt worden, heeft daadwerkelijk diepe impact op de praktijk. Het punt is dat als ik daarin iets wil kunnen beteken, mijn verhaal wel degelijk filosofisch solide in elkaar moet zitten. Wetenschap komt voort uit die motivatie’. Dit is een mooie motivatie voor wetenschap, alleen lijkt de studie Filosofie vaak uniek te zijn in het bestuderen van die motivatie zelf. Dat een dokter mensen wil redden is duidelijk, maar het reflecteren op de aard van aandoeningen krijgt in medische studies vaak niet veel aandacht. ‘Daarmee blijft vaak impliciet dat er überhaupt van bepaalde aannames en principes wordt uitgegaan’, zegt Sanneke knikkend. Met aannames en principes duidt ze op vooronderstellingen over bijvoorbeeld de relatie tussen lichaam en geest binnen de psychiatrie, of vooronderstellingen over de al dan niet verklarende kracht van ‘onderliggende mechanismen’. Sanneke legt het uit met een metafoor: ‘We zwemmen als vissen door het water en herkennen het water daarom niet meer als onze omgeving. Zo gaat het ook met onze wetenschappelijke paradigma’s: de vragen en kennis waar we van uitgaan is vaak zo vanzelfsprekend voor ons dat we er niet eens aan denken om het ter discussie te stellen.’  

‘Ik,’ eindigt Sanneke bedachtzaam,’ ik doe filosofisch onderzoek dat gemotiveerd is door het beter willen begrijpen van menselijke ervaringen: van het menselijke, al te menselijke.’